WZÓR
strona 1
ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI
	
Sygnatura sprawy
	Sędzia - komisarz	Oznaczenie Sądu	

	Upadły (imię i nazwisko /nazwa)		
			
Wierzyciel
(imię i nazwisko/nazwa)	, 	
PESEL lub numer KRS wierzyciela, a w przypadku ich braku inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację		
Miejsce zamieszkania albo siedziba	
	
Adres	
	
Adres do doręczeń (jeżeli jest inny niż adres wskazany w rubryce wyżej)		
Pełnomocnik	
	
Adres pełnomocnika	
	
1.	Określenie wierzytelności	
Kategoria zaspokojenia	Kwota / Wartość 	Tytuł wierzytelności	
w kategorii I	
		
w kategorii II	
		
w kategorii III	
		
w kategorii IV	
		
Suma zgłoszonych wierzytelności w kat. I - IV			
2.	Określenie wierzytelności nie będącej wierzytelnością osobistą upadłego	
Kwota 	Uwagi	

3.	Wskazanie sposobu obliczenia należności ubocznych	

	
4.	Zabezpieczenia na majątku upadłego, związane ze zgłoszoną wierzytelnością 	

	

5. Przedmiot zabezpieczenia, z którego wierzytelność podlega zaspokojeniu 
(w razie zgłoszenia wierzytelności, w stosunku do której upadły nie jest dłużnikiem osobistym) 	

	
6. Stan sprawy, jeżeli co do wierzytelności toczy się postępowanie sądowe, administracyjne, sądowoadministracyjne lub przed sądem polubownym	

	
7. Liczba posiadanych przez wierzyciela udziałów albo akcji w spółce będącej upadłym oraz ich rodzaj
(jeżeli wierzyciel jest wspólnikiem albo akcjonariuszem spółki będącej upadłym)	

	
strona 2

8. Dowody stwierdzające istnienie wierzytelności
 (jeżeli wierzytelność została uznana w spisie wierzytelności sporządzonym w postępowaniu restrukturyzacyjnym, wystarczające jest powołanie się na tę okoliczność)	
8.1 Wierzytelności uznane w spisie wierzytelności w postępowaniu restrukturyzacyjnym	•	TAK
•	NIE	
8.2. Wierzytelności, które nie były objęte postępowaniem restrukturyzacyjnym lub nie zostały uznane w tym postępowaniu 	
Lp.	Dowód	Fakt podlegający stwierdzeniu	

			

			

9. Załączniki	
1)	Odpis zgłoszenia wierzytelności
2)	Pełnomocnictwo
3)	Dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu wierzyciela niebędącego osobą fizyczną**
4)	……………………….
	
10. Imię i nazwisko osoby lub osób składających zgłoszenie oraz podpis 	11. Data	
		
strona 3

POUCZENIA
1.	W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie – należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce. 
2.	Niewypełnione pola należy zakreślić.
3.	Do zgłoszenia należy dołączyć jego odpis.
4.	Kategorie zaspokojenia wierzytelności zostały zdefiniowane w art. 342 ust. 1 ustawy - Prawo upadłościowe.