Wzór nr 3a
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc
w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie
lub rybołówstwie	
Zgodnie z art. 37 ust. 8 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U.
z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) niniejszy formularz wypełnia się wyłącznie w zakresie, w którym informacje w nim określone
nie są przedstawiane na podstawie odrębnych ustaw.	
Wraz z formularzem przedstawia się sprawozdania finansowe zgodnie z § 2 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca
2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc
de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 312, z późn. zm.).	
	A. Informacje dotyczące podmiotu,
któremu ma być udzielona pomoc
publiczna1)	A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej
lub osobowej wnioskującego o pomoc w związku
z działalnością prowadzoną w tej spółce2)		
	1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu			1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3)		
																										
	2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu				2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika		
						
	3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
podmiotu			3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika:	

	4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce		
	zamieszkania albo siedzibę4)		
										
	5) Forma prawna podmiotu5)		
			przedsiębiorstwo państwowe		
			
			jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
			
			jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r.
o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236, z późn. zm.)		

			spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka
samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są
podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, z późn. zm.)		

			jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach
publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.)		

			inna (podać jaka)		

	6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.
UE L 187 z 26.06.2014, str. 1), zwanego dalej „rozporządzeniem Komisji (UE) nr 651/2014"5)		
			mikroprzedsiębiorca		
			
			mały przedsiębiorca		
			
			średni przedsiębiorca		
			
			inny przedsiębiorca		
	7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji		
	Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)6)		
							
	8) Data utworzenia podmiotu		
			-			-							
	
Strona 1 z 12	

	9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami		

	Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:	

	a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu?		tak		nie	

		

	b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu
zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy?		tak		nie	

		

	c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie
z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?		tak		nie	

		

	d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego
członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego
przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?		tak		nie	

	

	e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych w lit. a–d poprzez jednego
innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?		tak		nie	

		

	f) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych w lit. a–d za pośrednictwem
osoby fizycznej lub grupy osób fizycznych działających wspólnie oraz prowadzi swoją działalność		tak		nie	

	lub część działalności na tym samym rynku właściwym lub rynkach pokrewnych7)?	

	W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej w lit. a-f należy podać identyfikator podatkowy NIP
wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców:	

		

		
	
Strona 2 z 12	

	B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona
pomoc publiczna8)		
			
	1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki
komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości kapitału
zarejestrowanego9)?		tak		nie		

	
		nie dotyczy		
			
	2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej,
wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki?		tak		nie		
							
			nie dotyczy		
			
	3) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?		tak		nie		
			
	4) Czy podmiot otrzymał pomoc na ratowanie i nie spłacił do tej pory pożyczki lub nadal jest
stroną umowy gwarancji lub otrzymał pomoc na restrukturyzację i nadal realizuje plan
restrukturyzacyjny?		tak		nie		

	5) Czy, w przypadku podmiotu innego niż mikro, mały lub średni przedsiębiorca, w ciągu ostatnich
dwóch lat stosunek długów do kapitału własnego był większy niż 7,5 a stosunek zysku
operacyjnego powiększonego o amortyzację do odsetek był niższy niż 1?		tak		nie		

	
		nie dotyczy		
	6) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem
o udzielenie pomocy:10)		
		a) podmiot odnotowuje rosnące straty?		tak		nie			
				
		b) obroty podmiotu maleją?		tak		nie			
				
		c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?		tak		nie			

		d) podmiot ma nadwyżki produkcji11)?		tak		nie			
				
		e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?		tak		nie			
				
		f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu?		tak		nie			
				
		g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu?		tak		nie			
				
		h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się lub jest zerowa?		tak		nie			

		i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?		tak		nie			

		Jeśli tak, należy wskazać jakie:		

	7) Czy którykolwiek z przedsiębiorców powiązanych, których identyfikatory podatkowe są
wskazane w części A pkt 9 formularza spełnia co najmniej jedną z przesłanek określonych
w pkt 1–5?		tak		nie		

	
		nie dotyczy		
			
	C. Informacja o decyzji Komisji Europejskiej nakładającej obowiązek zwrotu udzielonej
pomocy publicznej		
			
	Czy na podmiocie, któremu ma być udzielona pomoc publiczna, lub którymkolwiek
przedsiębiorcy z nim powiązanym, którego identyfikator podatkowy jest wskazany w części A
pkt 9 formularza, ciąży obowiązek zwrotu udzielonej pomocy, wynikający z decyzji Komisji
Europejskiej nakazującej zwrot?		tak		nie		

Strona 3 z 12	

	D. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot,
któremu ma być udzielona pomoc publiczna		
	1. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, prowadzi działalność:		
	a) w sektorze rybołówstwa i akwakultury12)?		tak		nie		
			
	b) w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?		tak		nie		
				
	c) w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych
w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?		tak		nie		

	d) w sektorze hutnictwa żelaza i stali13)?		tak		nie		
			
	e) w sektorze budownictwa okrętowego14)?		tak		nie		
			
	f) w sektorze włókien syntetycznych15)?		tak		nie		
			
	g) w sektorze transportu16) lub związanej z nim infrastruktury?		tak		nie		
			
	h) w sektorze wytwarzania energii, jej dystrybucji i infrastruktury energetycznej17)?		tak		nie		
			
	i) w sektorze węglowym18)?		tak		nie		
			
	j) w sektorze finansowym19)?		tak		nie		
			
	2. Czy wnioskowana pomoc przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1 lit. a–j?		tak		nie		
			
	3. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 lit. a, b lub d–j, czy zapewniona
jest rozdzielność rachunkowa20) uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych literach
działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy (w jaki sposób)?		tak		nie		
							
			nie dotyczy			

	4. Informacje dotyczące planowanego przedsięwzięcia21), na realizację którego podmiot ubiega się o pomoc		
	a) opis przedsięwzięcia, w tym planowane daty jego rozpoczęcia i zakończenia		
			
	b) lokalizacja przedsięwzięcia		
			
	c) wykaz kosztów przedsięwzięcia oraz ich wartości nominalne i zdyskontowane		

	5. W przypadku ubiegania się o regionalną pomoc inwestycyjną udzielaną na warunkach
określonych w Wytycznych w sprawie pomocy regionalnej na lata 2014–2020 (Dz. Urz.
UE C 209 z 23.07.2013, str. 1) lub rozporządzeniu Komisji (UE) nr 651/2014, czy podmiot
ubiegający się o pomoc zamknął taką samą lub podobną działalność22 )jak wskazana w pkt 4
lit. a na terytorium państwa będącego stroną porozumienia o Europejskim Obszarze
Gospodarczym w okresie dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku o pomoc lub planuje
zamknąć taką działalność w okresie dwóch lat od zakończenia przedsięwzięcia, na realizację
którego ubiega się o pomoc?		tak		nie		
							
Strona 4 z 12	

	E. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy	
		
	1. Czy wnioskowana pomoc zostanie przeznaczona na przedsięwzięcie, na które podmiot otrzymał
inną pomoc?		tak		nie	

	2. Czy wnioskowana pomoc zostanie przeznaczona na pokrycie dających się zidentyfikować
kosztów?		tak		nie	

	3. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 2, czy podmiot otrzymał inną pomoc
na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa w pkt 2?		tak		nie	

	4. W przypadku ubiegania się o pomoc na ratowanie, restrukturyzację lub tymczasową pomoc na
restrukturyzację, czy w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie
pomocy została udzielona tego rodzaju pomoc lub zakończony został okres restrukturyzacji
wspierany pomocą lub wstrzymana została realizacja planu restrukturyzacji wspieranego
pomocą?		tak		nie	

	
		nie dotyczy	

	5. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 3 lub 4 należy wypełnić poniższą tabelę23) w odniesieniu do
już otrzymanej pomocy.	
	Wartość otrzymanej pomocy	brutto	6b												
	
	nominalna	6a												
	Forma pomocy	5												
	Przeznaczenie pomocy	4												
	Podstawa prawna udzielenia pomocy	informacje szczegółowe	3b												
	
	informacje podstawowe	3a												
	Podmiot udzielający pomocy	2												
	Dzień udzielenia pomocy	1												
	Lp.		1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.		
	
Strona 5 z 12	

	6.	W przypadku ubiegania się o pomoc w ramach następujących przeznaczeń pomocy:		

	a) na udział mikro-, małych i średnich przedsiębiorców w targach (art. 19 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014),	

	b) w formie subsydiowania wynagrodzeń na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji (art. 32 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014),	

	c) w formie subsydiowania wynagrodzeń na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych (art. 33 rozporządzenia
Komisji (UE) nr 651/2014),	

	d) na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych (art. 34
rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014),	

	e) na rekompensatę kosztów wsparcia udzielanego pracownikom znajdującym się w szczególnie niekorzystnej
sytuacji (art. 35 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014),	

	f) operacyjnej na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego (art. 53 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014),	

	należy podać całkowitą wartość w euro24) pomocy otrzymanej przez podmiot ubiegający się o pomoc oraz powiązane
z nim podmioty, których identyfikatory podatkowe są wskazane w części A pkt 9 formularza w roku, w którym podmiot
ubiega się o pomoc, w ramach tego samego przeznaczenia, co przeznaczenie pomocy, o którą się ubiega:	

		

	7. W przypadku ubiegania się o pomoc na finansowanie ryzyka (art. 21 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014) lub
pomoc dla przedsiębiorstw rozpoczynających działalność (art. 22 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014) należy podać
całkowitą wartość w euro24) pomocy otrzymanej przez podmiot ubiegający się o pomoc oraz powiązane z nim podmioty,
których identyfikatory podatkowe są wskazane wskazane w części A pkt 9 formularza, w ramach tego samego
przeznaczenia, co przeznaczenie pomocy, o którą się ubiega:	

		

	8. Jeżeli w tabeli zamieszczonej w pkt 5 wykazano jakąkolwiek pomoc, należy dodatkowo podać następujące informacje dotyczące przedzięwzięcia, na realizację którego podmiot tę pomoc otrzymał	

	a) opis przedsięwzięcia25):	

		

	b) wykaz kosztów przedsięwzięcia kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz ich wartości nominalne i zdyskontowane:	

		

	c) lokalizacja przedsięwzięcia:	

		

	d) etapy realizacji przedsięwzięcia:	

		

	e) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:	

		

		
	
Strona 6 z 12	

	F. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji		
	Imię i nazwisko		Numer telefonu		

	Stanowisko służbowe	
	Data i podpis		

		

	
1)	W przypadku gdy o pomoc wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej
niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki
cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku, oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca
prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki.	
2)	Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej
albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika
albo komplementariusza).	
3)	O ile posiada identyfikator podatkowy NIP.	
4)	Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad
prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów
administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej
http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php.	
5)	Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X.	
6)	Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej
działalności, która generuje największy przychód.	
7)	Za rynek pokrewny uważa się rynek dla danego produktu lub usługi znajdujący się bezpośrednio na wyższym lub niższym szczeblu rynku w stosunku do rynku
właściwego.	
8)	Części B formularza nie wypełnia się w przypadku podmiotów, którym pomoc ma być udzielona na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach
i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2015 r. poz. 1052, z późn. zm.). Ponadto punkty 1 i 2 nie dotyczą mikro-, małych
i średnich przedsiębiorców, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014, istniejących krócej niż 3 lata (od dnia ich utworzenia do dnia
wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy) albo ubiegających się o pomoc udzialaną na warunkach określonych w art. 21 rozporządzenia Komisji (UE)
nr 651/2014 w okresie siedmiu lat od daty pierwszej sprzedaży komercyjnej, które kwalifikują się do inwestycji w zakresie finansowania ryzyka w następstwie
przeprowadzenia procedury due diligence przez wybranego pośrednika finansowego.	
9)	Warunek jest spełniony, jeśli po odjęciu wartości skumulowanych strat od sumy kapitałów o charakterze rezerwowym (takich jak kapitał zapasowy, rezerwowy
oraz kapitał z aktualizacji wyceny) uzyskano wynik ujemny, którego wartość bezwzględna przekracza połowę wartości kapitału zarejestrowanego, tj. akcyjnego lub
zakładowego.	
10)	Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc, do obliczenia wartości której konieczne jest ustalenie ich stopy referencyjnej
(tj. w formie takiej jak: pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty).	
11)	Dotyczy wyłącznie producentów.	
12)	Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz. Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1, z późn. zm.).	
13)	W rozumieniu art. 2 pkt 43 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014.	
14)	W rozumieniu Zasad ramowych dotyczących pomocy państwa dla przemysłu stoczniowego (Dz. Urz. UE C 364 z 14.12.2011, str. 9).	
15)	W rozumieniu art. 2 pkt 44 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014.	
16)	W rozumieniu art. 2 pkt 5 oraz 45 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014.	
17)	W rozumieniu art. 2 pkt 130 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014.	
18)	W rozumieniu decyzji Rady 2010/787/UE z dnia 10 grudnia 2010 r. w sprawie pomocy państwa ułatwiającej zamykanie niekonkurencyjnych kopalń węgla	
(Dz. Urz. UE L 336 z 21.12.2010, str. 24).	
19)	W rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 575/2013 z dnia 26 czerwca 2013 r. w sprawie wymogów ostrożnościowych dla instytucji kredytowych i firm inwestycyjnych, zmieniającego rozporządzenie (UE) nr 648/2012 (Dz. Urz. UE L 176 z 27.06.2013, str. 1, z późn. zm.).	
20)	Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji,
o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz
metod przypisywania kosztów i przychodów.	
21)	Przez przedsięwzięcie należy rozumieć w szczególności projekt, inwestycję, działanie lub usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym.	
22)	Przez taką samą lub podobną działalność należy rozumieć działalność wskazaną w art. 2 pkt 50 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014.	
23)	Wypełnia się zgodnie z Instrukcją zawartą w części G formularza.	
24)	Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej.	
25)	W przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym należy podać opis usługi, w związku
z którą podmiot otrzymywał rekompensatę. Podaje się informacje pozwalające na zidentyfikowanie konkretnej usługi świadczonej przez podmiot, tj. pozwalające
odróżnić tę usługę od innych usług świadczonych przez podmiot oraz usług świadczonych przez inne podmioty, np. nazwa usługi świadczonej w ogólnym interesie
gospodarczym, sektor, w jakim jest świadczona, okres oraz obszar jej wykonywania.	
Strona 7 z 12	

G. Instrukcja wypełnienia tabeli w części E formularza	
Należy podać informacje o pomocy otrzymanej w odniesieniu do tego samego przedsięwzięcia, w związku z realizacją którego
wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, lub pomocy na ratowanie, restrukturyzację lub tymczasową pomoc na restrukturyzację.
Na przykład jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać
jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona
wnioskowana pomoc.	
1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) – należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia
2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.	
2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) – należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy
podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od
spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce
niewypełnione.	
3. Podstawa prawna otrzymanej pomocy (kol. 3a i 3b)	
Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną otrzymanej pomocy, które należy wpisać w
poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.	
Podstawa prawna – informacje podstawowe	Podstawa prawna – informacje szczegółowe		
3a	3b	
	
przepis ustawy	brak*	
	
przepis ustawy	przepis aktu wykonawczego	
	
przepis ustawy	przepis aktu wykonawczego
decyzja/uchwała/
umowa – symbol	
	
przepis ustawy	decyzja/uchwała/umowa – symbol	
	
* W przypadku braku aktu wykonawczego, decyzji, uchwały i umowy należy wpisać określenie „brak”.	
Kol. 3a Podstawa prawna – informacje podstawowe – należy podać w następującej kolejności: datę i tytuł oraz oznaczenie roku
(numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w którym ustawa została opublikowana, oraz oznaczenie przepisu ustawy będącego podstawą
udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł, ustęp, punkt, litera, tiret).	
Kol. 3b Podstawa prawna – informacje szczegółowe – jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy
podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku (numeru) i pozycji
Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany, oraz przepis aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy
(w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Akt powinien być aktem wykonawczym do ustawy wskazanej w kol. 3a.
W przypadku braku aktu wykonawczego będącego podstawą prawną udzielenia pomocy należy wstawić określenie „brak".
Jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku
decyzji – numer decyzji, w przypadku uchwały – numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony umowy.
W przypadku braku decyzji, uchwały lub umowy będącej podstawą prawną udzielenia pomocy należy wstawić określenie „brak”.	
Strona 8 z 12	

4. Przeznaczenie pomocy publicznej (kol. 4) – należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej
tabeli.	
W przypadku pomocy de minimis:	Kod	
pomoc de minimis	e1	
pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 1998/2006
oraz pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego towarów udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji
nr 1407/2013	e1t	
pomoc de minimis stanowiąca rekompensatę za realizację ustug świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym
udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 360/2012	e1c	
W przypadku pomocy publicznej:	Kod	
A. POMOC HORYZONTALNA	
Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną	
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania podstawowe	a1.1.1	
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania przemysłowe	a1.1.2	
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: eksperymentalne prace rozwojowe	a1.1.3	
pomoc dla małych i średnich przedsiębiorstw na wspieranie innowacyjności	a1.2	
pomoc na studia wykonalności	a1.3	
pomoc na innowacje procesowe i organizacyjne	a1.4	
pomoc dla klastrów innowacyjnych	a1.7	
pomoc inwestycyjna na infrastrukturę badawczą	a1.9	
pomoc na działalność badawczo-rozwojową w sektorze rybołówstwa i akwakultury	a.1.10	
Pomoc na ochronę środowiska i cele związane z energią	
pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm unijnych (zgodnie z załącznikiem XII
Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy
unijne w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm
unijnych	a2.1	
pomoc na wcześniejsze dostosowanie przedsiębiorstw do przyszłych norm unijnych	a2.3	
pomoc inwestycyjna na środki wspierające efektywność energetyczną	a2.4	
pomoc inwestycyjna na projekty wspierające efektywność energetyczną w budynkach	a2.4.1	
pomoc na wysokosprawną kogenerację	a2.5	
pomoc inwestycyjna na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych	a2.6.1	
pomoc operacyjna na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych	a2.6.2	
pomoc operacyjna na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych w instalacjach działających na małą skalę	a2.6.3	
pomoc na badania środowiska	a2.7	
pomoc w formie ulg podatkowych na ochronę środowiska na mocy dyrektywy 2003/96/WE	a2.8	
pomoc w formie ulg podatkowych na odnawialne źródła energii	a2.8.1	
pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy	a2.9	
pomoc na gospodarowanie odpadami	a2.10	
pomoc inwestycyjna na rekultywację zanieczyszczonych terenów	a2.11	
pomoc na relokację przedsiębiorstw	a2.12	
pomoc w postaci systemów przydziałów emisji gazów cieplarnianych	a2.13	
Strona 9 z 12	

pomoc na wychwytywanie i składowanie dwutlenku węgla	a2.14	
pomoc inwestycyjna na infrastrukturę energetyczną	a2.15	
pomoc na zapewnienie wystarczalności mocy wytwórczych	a2.16	
Pomoc dla małych i średnich przedsiębiorstw	
pomoc inwestycyjna	a3	
pomoc na usługi doradcze	a5	
pomoc na udział w targach	a6	
pomoc na udział w projektach w ramach Europejskiej Współpracy Terytorialnej	a25	
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych	
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej
sytuacji	a11	
pomoc na rekompensatę kosztów wsparcia udzielanego pracownikom znajdującym się w szczególnie niekorzystnej
sytuacji	a11.1	
pomoc w formie subsydiowania wynagrodzeń na rekrutację pracowników niepełnosprawnych	a12	
pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych	a13	
Pomoc szkoleniowa	a14	
Pomoc na ratowanie	a15	
Pomoc na restrukturyzację	a16	
Tymczasowa pomoc na restrukturyzację	a16.1	
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia	a17	
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze
ponadsektorowym	a18	
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego
podejmowanego w interesie europejskim	a19	
Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego	a20	
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów	a21	
Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka	a22	
Pomoc na dostęp małych i średnich przedsiębiorstw do finansowania	
pomoc na finansowanie ryzyka	a22.1	
pomoc dla przedsiębiorstw rozpoczynających działalność	a22.2	
pomoc na rzecz alternatywnych platform specjalizujących się w małych i średnich
przedsiębiorstwach	a22.3	
pomoc na koszty rozpoznania	a22.4	
Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym	a23	
Pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną	a26	
Pomoc na działalność sportową i rekreacyjną	a27	
B. POMOC REGIONALNA	
pomoc inwestycyjna	b1	
pomoc operacyjna	b4	
pomoc regionalna na rzecz rozwoju obszarów miejskich	b6	
C. INNE PRZEZNACZENIE	
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie	c5	
gospodarczym lub rekompensatę za realizację usług publicznych w sektorze transportu
lądowego		
Strona 10 z 12	

D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne	
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA	
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych	d3.1	
pomoc na zamknięcie	d3.2	
SEKTOR TRANSPORTU	
ŻEGLUGA MORSKA	
pomoc inwestycyjna	d4.1	
pomoc na poprawę konkurencyjności	d4.2	
pomoc na repatriację marynarzy	d4.3	
pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu	d4.4	
LOTNICTWO	
pomoc inwestycyjna na rzecz portów lotniczych	d5.1	
pomoc na rozpoczęcie działalności dla przedsiębiorstw lotniczych	d5.3	
pomoc operacyjna dla portów lotniczych	d5.4	
pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów	d5.5	
SEKTOR KOLEJOWY	
pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru	d6.1	
pomoc w celu anulowania długów	d6.2	
pomoc na koordynację transportu	d6.3	
TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY	d7	
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU	t	
SEKTOR ENERGETYKI	d8	
pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej		
SEKTOR KINEMATOGRAFII	d9	
pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych		
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY	d10	
SEKTOR BANKOWY	d11	
5. Forma pomocy (kol. 5) – należy podać wyłącznie kod oznaczający właściwą formę pomocy.	Kod	
dotacja i inne bezzwrotne świadczenia	A1.1	
dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (bezpośrednio dla przedsiębiorców)	A1.2	
inne wydatki związane z funkcjonowaniem jednostek budżetowych lub realizacją ich zadań statutowych	A1.3	
refundacja	A1.4	
rekompensata	A1.5	
zwolnienie z podatku	A2.1	
odliczenie od podatku	A2.2	
obniżka lub zmniejszenie, powodujące obniżenie podstawy opodatkowania lub wysokości podatku	A2.3	
obniżenie wysokości opłaty	A2.4	
zwolnienie z opłaty	A2.5	
zaniechanie poboru podatku	A2.6	
zaniechanie poboru opłaty	A2.7	
umorzenie w całości lub w części zaległości podatkowej wraz z odsetkami	A2.8	
Strona 11 z 12	

umorzenie w całości lub w części odsetek od zaległości podatkowej	A2.9	
umorzenie opłaty (składki, wpłaty)	A2.10	
umorzenie w całości lub w części odsetek za zwłokę z tytułu opłaty (składki, wpłaty, kary)	A2.11	
umorzenie kar	A2.12	
oddanie do korzystania mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu terytorialnego lub ich
związków na warunkach korzystniejszych dla przedsiębiorcy od oferowanych na rynku	A2.13	
zbycie mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu terytorialnego lub ich związków na
warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku	A2.14	
umorzenie kosztów egzekucyjnych	A2.15	
jednorazowa amortyzacja	A2.16	
umorzenie kosztów procesu sądowego	A2.17	
wniesienie kapitału	B1.1	
konwersja wierzytelności na akcje lub udziały	B2.1	
pożyczka preferencyjna	C1.1	
kredyt preferencyjny	C1.2	
dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (dla banków)	C1.3	
pożyczki warunkowo umorzone	C1.4	
odroczenie terminu płatności podatku	C2.1	
odroczenie terminu zapłaty zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami	C2.1.2	
rozłożenie na raty płatności podatku	C2.2	
rozłożenie na raty płatności zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami	C2.3.1	
odroczenie terminu płatności opłaty (składki, wpłaty)	C2.4	
odroczenie terminu zapłaty zaległej opłaty (składki, wpłaty, kary) lub zaległej opłaty (składki, wpłaty, kary)
wraz z odsetkami	C2.4.1	
rozłożenie na raty opłaty (składki, wpłaty)	C2.5	
rozłożenie na raty płatności zaległej opłaty (składki, wpłaty, kary) lub zaległej opłaty (składki, wpłaty, kary)
wraz z odsetkami	C2.5.1	
odroczenie terminu płatności kary	C2.6	
rozłożenie na raty kary	C2.7	
rozłożenie na raty kosztów egzekucyjnych	C2.8	
rozłożenie na raty odsetek	C2.9	
odroczenie terminu płatności kosztów egzekucyjnych	C2.10	
odroczenie terminu płatności odsetek	C2.11	
odroczenie terminu płatności kosztów procesu sądowego	C2.12	
rozłożenie na raty kosztów procesu sądowego	C2.13	
poręczenie	D1.1	
gwarancja	D1.2	
inne	E	
6. Wartość otrzymanej pomocy publicznej lub pomocy de minimis (kol. 6a i 6b) – należy podać:	
a)	wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości
udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz	
b)	wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie
art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz właściwymi
przepisami unijnymi).	
Strona 12 z 12